Utiliser les données du marché pour les paiements des laboratoires Medicare

Résumé#

Ce projet de loi modifie la manière dont Medicare fixe les taux de paiement pour la plupart des tests de laboratoire diagnostiques cliniques qui ne sont pas des tests diagnostiques avancés (non-ADLT). Il exige que Medicare utilise des données de paiement finales, basées sur le marché, provenant d'une grande base de données de réclamations indépendante à but non lucratif pour de nombreux tests largement disponibles, et il modifie les délais, les définitions et les règles de paiement de secours lorsque les données sont manquantes. L'objectif déclaré est d'obtenir des paiements Medicare plus précis et stables pour les tests de laboratoire afin que les bénéficiaires puissent continuer à avoir accès aux tests.

• Changement principal : Pour les tests non-ADLT largement disponibles, le CMS doit contracter avec une entité de données de réclamations indépendante à but non lucratif qualifiée pour fournir des taux de paiement privés finaux et des volumes à utiliser dans le barème des frais basé sur les payeurs privés de Medicare, à partir des périodes de collecte de données en 2028.
• Normes de données : La base de données qualifiée doit être indépendante, à but non lucratif, représentative au niveau national, validée, inclure au moins 50 milliards de réclamations provenant de plus de 50 payeurs/administrateurs privés, et couvrir tous les 50 États et DC.
• Taux de paiement finaux : Le projet de loi définit le "taux de paiement final" (dernier paiement effectué, excluant les paiements refusés, en appel, erronés ou récupérés) et exige que le CMS utilise ces taux finaux lorsqu'ils sont disponibles.
• Règles de secours : Si le CMS ne peut pas contracter avec une entité qualifiée ou s'il n'y a pas de données pour un test largement disponible, les paiements Medicare pour une période spécifiée seront maintenus puis augmentés par l'Indice des prix à la consommation pour tous les consommateurs urbains (CPI-U) jusqu'à ce que les données soient disponibles. Pour les tests non largement disponibles sans données, le CMS peut "transférer" à un test comparable ou utiliser des règles de comblement des lacunes.
• Transparence et délais : Le CMS doit publier une explication des taux de paiement et des données de soutien. Le projet de loi déplace plusieurs dates de délais à 2027–2028 et exige des paramètres de réglementation du CMS d'ici le 31 décembre 2026.

Ce qui n'est pas clair : Le projet de loi fixe des normes et une exigence de contrat mais ne précise pas comment le CMS choisira parmi les entités qualifiées si plus d'une postule, ou comment les coûts du contrat seront gérés.

Ce que cela signifie pour vous#

• Patients / bénéficiaires de Medicare
  • Cela vise à maintenir l'accès aux tests de laboratoire en basant les paiements Medicare sur des données de marché plus complètes. Cela ne modifie pas directement les règles de partage des coûts pour les patients.
• Laboratoires cliniques
  • Medicare pourrait utiliser des montants de paiement différents, plus basés sur le marché, pour les tests largement disponibles une fois que la base de données contractée fournira des données. Les laboratoires pourraient voir des taux de paiement plus stables ou différents de ceux en vigueur actuellement.
  • Les laboratoires qui ont précédemment rapporté eux-mêmes des données de payeurs privés pourraient rapporter moins pour les tests largement disponibles car le CMS s'appuiera sur la base de données contractée.
• Assureurs privés et organisations de données de réclamations
  • Une grande base de données de réclamations indépendante à but non lucratif qui répond aux normes du projet de loi serait invitée à rapporter des taux de paiement finaux et des volumes au CMS sous contrat.
  • Les payeurs privés inclus dans cette base de données influenceront indirectement les taux de Medicare à travers l'ensemble de données.
• Administrateurs de Medicare (CMS)
  • Le CMS doit contracter avec une entité qualifiée, adopter de nouvelles définitions de données et délais, publier des explications des taux de paiement, et compléter la réglementation d'ici fin 2026 pour les périodes de collecte de données de 2027.
• Fournisseurs de tests petits ou spécialisés
  • Pour les tests qui ne sont pas "largement disponibles", le projet de loi maintient ou clarifie les processus existants de comblement des lacunes et de transfert lorsque aucune donnée de payeur privé n'est rapportée.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

• Coûts administratifs possibles (déduits du projet de loi) : le CMS aura besoin de temps de personnel et de systèmes pour la contractualisation, la vérification et la certification de l'entité qualifiée, la collecte et l'utilisation de la base de données, et la production d'explications publiques.
• Coûts possibles pour l'entité qualifiée et les payeurs privés : maintenir des données de réclamations nationales validées et contrôlées par version et fournir des rapports sous contrat pourrait nécessiter des investissements en personnel et en technologie.
• Effets possibles sur les dépenses de Medicare (incertains) : la règle de secours utilisant le CPI-U ou les limites sur les réductions de paiement pourrait augmenter ou stabiliser les paiements Medicare pour certains tests, mais le projet de loi ne contient aucune estimation des coûts.

Point de vue des partisans#

• Le projet de loi semble destiné à rendre les taux de paiement des laboratoires Medicare plus précis en utilisant des informations de paiement finales des payeurs privés plutôt que des taux provisoires ou auto-rapportés.
• Les partisans pourraient faire valoir qu'utiliser une grande base de données de réclamations validée et indépendante produira des taux de paiement qui reflètent mieux le marché national et réduira les chocs de paiement soudains qui pourraient perturber l'accès des patients.
• L'exigence de publication des explications de paiement pourrait accroître la transparence et aider les laboratoires à vérifier l'exactitude des calculs du CMS.
• L'ajustement de secours du CPI-U fournit une règle de paiement prévisible à court terme lorsque aucune donnée de marché n'est disponible.
• L'extension des délais et l'ajustement des limites de réduction pourraient fournir une stabilité de paiement à long terme pour les laboratoires.

Point de vue des opposants#

• Une préoccupation est la dépendance à une seule base de données à but non lucratif contractée : le projet de loi n'explique pas comment le CMS sélectionnera parmi plusieurs entités qualifiées ou si la dépendance à une seule source pourrait biaiser les résultats.
• Les exigences de la base de données (par exemple, 50 milliards de réclamations et plus de 50 payeurs) sont strictes et pourraient limiter les organisations qui se qualifient, retardant potentiellement la mise en œuvre ou excluant certains segments du marché.
• Le projet de loi n'explique pas comment les coûts ou les charges liés à la confidentialité et au partage des données seront gérés pour les payeurs privés.
• L'utilisation du CPI-U comme secours pourrait empêcher des ajustements à la baisse en temps opportun des paiements qui reflètent les prix du marché changeants, augmentant potentiellement les dépenses de Medicare pour certains tests.
• Il n'est pas clair combien coûtera le contrat et le travail supplémentaire du CMS, et aucune estimation fiscale n'est fournie dans le texte du projet de loi.