L'Assurance-maladie couvre les tests de cancer héréditaire

Résumé#

Cette loi modifierait la législation de l'Assurance-maladie pour couvrir les tests génétiques et les soins préventifs supplémentaires contre le cancer pour les personnes qui ont, ou pourraient avoir, un risque de cancer héréditaire (germinal). L'objectif principal est de s'assurer que les personnes ayant des antécédents personnels ou familiaux de cancer héréditaire bénéficient de tests, de dépistages à haut risque plus fréquents et de chirurgies de réduction du risque lorsque les directives le recommandent.

• Changement principal : L'Assurance-maladie couvrirait les tests génétiques germinaux (héréditaires) pour les personnes ayant des antécédents personnels ou familiaux d'une mutation de gène de cancer héréditaire ou un historique qui semble suspect pour le cancer héréditaire.
• Règles basées sur des directives : Les tests, les calendriers de dépistage et les chirurgies de réduction du risque doivent suivre des directives de pratique clinique basées sur des preuves provenant des principales organisations d'oncologie. Si les directives sont en conflit, un entrepreneur de l'Assurance-maladie appliquera la directive la moins restrictive.
• Limites sur les tests répétés : L'Assurance-maladie ne paierait pas pour le même test germinal plus d'une fois pour un individu, à moins que le langage de la loi ne soit interprété autrement.
• Fréquence de dépistage : Pour les personnes ayant une mutation de cancer héréditaire, l'Assurance-maladie doit augmenter la fréquence à laquelle elle paie pour le dépistage du cancer basé sur des preuves (mammographie, IRM mammaire, coloscopie, PSA et tests similaires), au moins une fois par an ou comme recommandé par les directives.
• Chirurgie de réduction du risque : Les chirurgies que les auteurs de directives disent réduire le risque de cancer pour quelqu'un avec une mutation héréditaire seraient considérées comme raisonnables et nécessaires et couvertes par l'Assurance-maladie.

Ce que cela signifie pour vous#

• Bénéficiaires de l'Assurance-maladie ayant des antécédents familiaux ou personnels de cancer héréditaire : Vous pourriez bénéficier de tests génétiques couverts pour vérifier les mutations de cancer héréditaire et, si positif, obtenir des dépistages plus fréquents et des chirurgies de réduction du risque couvertes lorsque les directives les recommandent.
• Personnes ayant une mutation connue dans un parent proche : Vous seriez éligible pour le test germinal que l'Assurance-maladie couvrirait si vous remplissez les critères d'antécédents familiaux ou de langage “suspect”.
• Fournisseurs de soins de santé (médecins, conseillers génétiques, hôpitaux) : Les fournisseurs pourraient facturer l'Assurance-maladie pour des tests génétiques basés sur des directives, des dépistages plus fréquents pour les porteurs de mutations et des chirurgies de réduction du risque que les directives soutiennent. Les fournisseurs devront documenter l'éligibilité selon les directives spécifiées.
• Entrepreneurs de l'Assurance-maladie (administrateurs régionaux) : Ces entrepreneurs décideraient quelles directives oncologiques comptent et, en cas de conflit d'orientation, choisiraient la directive la moins restrictive à suivre. Ils appliqueraient également la règle qui limite le paiement pour les tests germinaux répétés.
• Assureurs privés et patients non couverts par l'Assurance-maladie : La loi ne modifie que l'Assurance-maladie (Titre XVIII). Elle ne change pas directement les règles d'assurance privée.

Ce qui n'est pas clair :

• La loi ne définit pas ce qui compte exactement comme un “antécédent personnel ou familial suspect pour le cancer héréditaire.” Elle laisse l'interprétation aux directives ou aux entrepreneurs de l'Assurance-maladie.
• Comment gérer le retesting lorsque les connaissances scientifiques ou les méthodes de test changent n'est pas précisé, au-delà de l'exclusion générale pour les tests effectués “plus d'une fois.”

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

Effets fiscaux possibles (inférences raisonnables à partir du texte de la loi) :

• Cela pourrait augmenter les dépenses de l'Assurance-maladie car plus de personnes bénéficieraient de tests génétiques, de dépistages plus fréquents et de chirurgies préventives.
• Il pourrait également y avoir des économies de coûts en aval si plus de cancers sont prévenus ou détectés plus tôt, mais le texte de la loi ne fournit pas d'estimations.
• Les coûts administratifs pourraient augmenter pour les entrepreneurs de l'Assurance-maladie et les fournisseurs pour mettre en œuvre des décisions basées sur des directives et pour suivre l'éligibilité et les limites de fréquence.

Point de vue des partisans#

La loi semble destinée à faire ce qui suit :

• Élargir l'accès aux tests génétiques pour les personnes ayant des antécédents familiaux ou personnels suggérant un risque de cancer héréditaire.
• Aligner la couverture de l'Assurance-maladie avec les directives de pratique clinique des principaux groupes d'oncologie.
• Permettre aux personnes ayant des mutations héréditaires de bénéficier de dépistages du cancer plus fréquents, basés sur des directives, et d'obtenir des chirurgies de réduction du risque couvertes, ce qui pourrait prévenir des cancers qui, autrement, sont susceptibles de se développer.
• Rendre les décisions de couverture plus cohérentes avec les orientations cliniques actuelles en dirigeant les entrepreneurs de l'Assurance-maladie à suivre les directives oncologiques reconnues au niveau national.

Point de vue des opposants#

Préoccupations ou compromis possibles suggérés par la conception de la loi :

• Une préoccupation est le coût : une couverture plus large pour les tests, des dépistages plus fréquents et des chirurgies préventives pourraient augmenter les dépenses de l'Assurance-maladie, et la loi ne fournit aucune estimation ou compensation fiscale.
• La loi ne définit pas clairement l'“antécédent” familial ou personnel “suspect”. Cela pourrait conduire à des décisions d'éligibilité incohérentes ou à des litiges entre les fournisseurs et les entrepreneurs de l'Assurance-maladie.
• La règle interdisant le paiement pour les tests germinaux “plus d'une fois” pourrait bloquer les retests cliniquement nécessaires lorsque de nouveaux tests ou connaissances émergent, à moins que des exceptions ne soient créées dans la pratique.
• Permettre aux entrepreneurs régionaux de l'Assurance-maladie de choisir quelle organisation oncologique suivre, et de choisir la directive la moins restrictive lorsque les directives sont en conflit, pourrait créer des variations dans la couverture à travers les régions.
• La loi ne précise pas comment le conseil génétique, la documentation ou les exigences de consentement seront gérés, ce qui pourrait créer des charges administratives pour les fournisseurs.