Ce projet de loi modifierait la loi sur Medicare (Titre XVIII de la Loi sur la sécurité sociale) pour établir des règles sur la façon dont les plans Medicare Advantage utilisent l'autorisation préalable. Si un plan exige une autorisation préalable pour un service quelconque, le plan doit respecter de nouvelles règles de transparence et de protection des consommateurs et doit créer un programme électronique d'autorisation préalable. Le projet de loi fixe des dates de début : le rapport de transparence commence pour les années de plan commençant le 1er janvier 2027 ou après, et l'autorisation préalable électronique doit être en place pour les années de plan commençant le 1er janvier 2028 ou après. Le projet de loi exclut les médicaments couverts par la Partie D de ces règles.
Le projet de loi exige que les plans envoient des demandes et des réponses d'autorisation préalable électroniques sécurisées, et précise que les fax, certains portails propriétaires ou formulaires électroniques ne comptent pas comme la transmission électronique requise, à moins qu'ils ne respectent les normes établies par le Secrétaire. Les plans doivent suivre les normes techniques établies par le Secrétaire pour la transmission électronique.
Les plans doivent soumettre chaque année des informations détaillées au Secrétaire sur les articles et services nécessitant une autorisation préalable et des statistiques sur les approbations, les refus, les appels, l'utilisation des technologies de décision (comme l'IA), les temps de réponse moyens et médians (en heures) et les plaintes liées à l'autorisation préalable. Le Secrétaire doit publier ces informations sur le site Web de CMS au niveau du plan. MedPAC doit faire rapport au Congrès sur l'utilisation de l'autorisation préalable dans les trois ans suivant les premières soumissions. Le GAO et le HHS (y compris le CMS et l'ONC) doivent également fournir des rapports sur la mise en œuvre et sur la définition et le soutien des "décisions en temps réel."
Le projet de loi ajoute des normes de protection des inscrits. Les plans doivent développer des programmes d'autorisation préalable transparents avec l'apport des inscrits et des fournisseurs du réseau, permettre la renonciation ou la modification de l'autorisation préalable pour les fournisseurs qui répondent aux critères de performance, et examiner les listes et politiques d'autorisation préalable au moins une fois par an avec l'apport des parties prenantes.
Le Secrétaire reçoit le pouvoir de fixer des délais (par exemple, 24 heures) pour que les plans notifient les inscrits et les médecins concernés des décisions concernant les demandes d'autorisation préalable, y compris les demandes accélérées et les décisions en temps réel. Le Secrétaire peut faire respecter ces délais.
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Le texte du projet de loi vise à améliorer l'accès rapide aux soins pour les aînés en standardisant et en modernisant l'autorisation préalable dans le cadre de Medicare Advantage. Il cherche à accroître la transparence sur les services nécessitant une autorisation préalable et sur la manière dont les plans prennent des décisions, à exiger des échanges électroniques sécurisés pour accélérer les décisions, à ajouter des protections pour les inscrits et des processus d'examen, et à donner au Secrétaire le pouvoir de fixer et de faire respecter des délais de réponse. Le projet de loi exige également des rapports de MedPAC, GAO, CMS et ONC pour surveiller et analyser la mise en œuvre.
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