Résumé#
La Loi de 2025 sur la détection et la dissuasion de la fraude dans le régime de soins de santé modifierait les titres XI et XVIII de la Loi sur la sécurité sociale. Son objectif déclaré est de renforcer les règles contre le gaspillage, la fraude et les abus dans le secteur de la santé ; le projet de loi ne garantit pas que ces changements empêcheraient la fraude.
- Le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux devrait établir des règles pour désactiver certains identifiants de soins de santé lorsqu'une personne ou une entité est exclue d'un programme fédéral de soins de santé. Le type d'identifiant 1 serait désactivé ; le type 2 ne serait désactivé que si l'inspecteur général des HHS le demande et que le secrétaire le juge approprié. Un identifiant serait généralement réactivé lorsque l'exclusion prend fin. La règle ne s'appliquerait pas si l'exclusion est levée pour un programme fédéral de soins de santé.
- Le secrétaire devrait comparer la liste d'exclusion de l'inspecteur général des HHS avec les identifiants actifs au moins une fois par an.
- Les plans Medicare Advantage devraient inclure l'identifiant du fournisseur qui a ordonné ou référé un patient pour certains articles et services dans les données de rencontre. Le secrétaire devrait rejeter les données qui manquent d'un identifiant valide et actif.
- Les demandes de télé-santé Medicare pour des services fournis par certains médecins et praticiens auraient besoin d'un nouveau modificateur de demande (un code sur une demande identifiant le service). Après la période de 180 jours du projet de loi, aucun paiement ne pourrait être effectué pour ces services sans cela.
Ce que cela signifie pour vous#
- Plans Medicare Advantage : Ils devraient soumettre l'identifiant du fournisseur qui a ordonné ou référé l'équipement médical durable, les dispositifs prothétiques ou orthétiques, les tests de laboratoire clinique, les tests d'imagerie diagnostique et les services de santé à domicile. Le secrétaire préciserait quels tests d'imagerie et services de santé à domicile sont couverts par cette règle.
- Cliniciens et entreprises de télé-santé : Un médecin ou un praticien ayant une relation d'emploi ou contractuelle avec une entreprise de télé-santé qualifiée aurait besoin du nouveau modificateur sur les demandes pour les services de télé-santé couverts. Le projet de loi définit une entreprise qualifiée comme celle qui fournit des services de télé-santé par l'intermédiaire de cliniciens et ne fournit aucun service en personne, ou seulement une petite quantité par rapport à ses services de télé-santé, comme le précise le secrétaire.
- Personnes ou entités exclues des programmes fédéraux de soins de santé : Leurs identifiants pourraient être désactivés selon les conditions du projet de loi. Le projet de loi ne dit pas que l'exclusion elle-même est nouvelle.
- Patients Medicare : Le projet de loi modifie les règles de données et de demandes. Il ne change pas directement l'admissibilité ou les prestations de Medicare.
- Le public : Le projet de loi est à l'étape de l'introduction et n'est pas une loi. Son adoption est incertaine.
Argent#
Aucune information sur les coûts n'est disponible dans le matériel fourni.
- Le projet de loi exige que le secrétaire établisse des normes, examine les listes d'identifiants chaque année et établisse un modificateur de demande, mais ne donne aucune estimation du personnel ou des autres ressources nécessaires.
- Les plans et les cliniciens devraient répondre à de nouvelles exigences en matière de données et de demandes ; le projet de loi ne donne aucune estimation de leurs coûts.
- Le projet de loi ne crée aucun impôt, frais ou amende.
Ce qui n'est pas clair#
- Le matériel fourni n'inclut pas la Loi sur la sécurité sociale sous-jacente, donc les règles existantes et comment les changements s'y intégreraient ne peuvent pas être vérifiés.
- Le projet de loi ne définit pas "entité type 1", "entité type 2", ou le niveau de services en personne qui compte comme "de minimis" (très petit). Le secrétaire établirait certains de ces détails.
- Le projet de loi ne prévoit pas de processus pour corriger une erreur d'identifiant ou faire appel des données de rencontre rejetées ou d'une demande de télé-santé non payée.
- Il n'est pas estimé le coût de la mise en place et de l'exploitation des nouvelles exigences.
- Il n'explique pas comment les changements interagiraient avec d'autres règles existantes de prévention de la fraude ou de demandes.
Argument pour#
- Un argument possible en faveur du projet de loi est que la désactivation des identifiants pendant une exclusion pourrait aider à empêcher les individus ou entités exclus d'utiliser ces identifiants dans les programmes fédéraux de soins de santé.
- Exiger l'identifiant du fournisseur qui a ordonné ou référé pour certains services pourrait faciliter la traçabilité des personnes impliquées dans ces services.
- Un modificateur pour les services de télé-santé fournis par des entreprises qualifiées pourrait aider à distinguer ces demandes des autres demandes de télé-santé.
Argument contre#
- Le projet de loi conditionne le paiement pour certains services de télé-santé à l'utilisation d'un nouveau modificateur. Si le modificateur est manquant ou incorrect, une demande ne peut pas être payée selon cette règle, même si le projet de loi ne prévoit pas de processus de correction ou d'appel.
- Les données de rencontre Medicare Advantage seraient rejetées si elles manquent d'un identifiant valide et actif. Le projet de loi n'explique pas comment les plans devraient gérer les erreurs ou les changements d'identifiant.
- Certains détails dépendent des décisions du secrétaire, y compris quels tests d'imagerie et services de santé à domicile sont couverts et quelle quantité de soins en personne compte comme "de minimis".
- Le projet de loi exige un nouveau travail fédéral et de nouvelles étapes de données et de demandes, mais ne fournit pas d'estimations de coûts.