Résumé#
La Loi sur l'amélioration de l'intégrité de Medicaid modifierait le titre XIX de la Loi sur la sécurité sociale. Elle exigerait que les unités de contrôle de la fraude de Medicaid des États audite un échantillon statistiquement valide de fournisseurs et de fournisseurs à haut risque au moins une fois par an, à partir d'un an après son adoption. Son objectif déclaré est d'identifier la fraude, le gaspillage et les abus potentiels ; le projet de loi ne garantit pas que les audits les trouveront ou les empêcheront.
- L'unité de contrôle de la fraude doit coordonner les audits avec l'Inspecteur général du HHS et, le cas échéant, l'agence d'État qui gère le plan Medicaid.
- « Haut risque » inclut les fournisseurs et les fournisseurs dans une catégorie de dépistage fédéral à haut risque, ou ceux que l'unité identifie en utilisant des facteurs tels que des facturations inhabituelles, des audits antérieurs, des anomalies de paiement, des risques de propriété ou des allégations de fraude crédibles.
- L'unité doit faire rapport d'un résumé des audits et de l'étendue à laquelle ils ont identifié des paiements excessifs qui ont été collectés ou référés pour recouvrement.
- Si le Secrétaire constate que l'unité n'a pas respecté l'exigence d'audit, le Secrétaire peut tout de même la certifier ou la recertifier si elle soumet et met en œuvre un plan d'action correctif acceptable.
- Il s'agit d'un projet de loi introduit, pas d'une loi en vigueur. Il a été renvoyé au Comité de l'énergie et du commerce de la Chambre ; son adoption est incertaine.
Ce que cela signifie pour vous#
- Unités de contrôle de la fraude de Medicaid des États : Elles devront effectuer les audits d'échantillon annuels et inclure les résultats dans un rapport annuel. Le projet de loi n'exige pas d'auditer chaque fournisseur ou fournisseur à haut risque.
- Fournisseurs et fournisseurs dans l'échantillon : Ils pourraient être audités en vertu de cette nouvelle exigence. Le projet de loi ne fixe pas de procédures d'audit, de délais ou de droits d'appel.
- Bénéficiaires de Medicaid : Le projet de loi ne modifie pas directement l'éligibilité, les prestations ou la manière dont les gens postulent pour Medicaid.
- Contribuables : Le projet de loi ne modifie pas les impôts et ne crée pas d'amende nouvelle. Il ne précise pas non plus comment les paiements excessifs récupérés seraient utilisés.
- Loi actuelle : Le projet de loi modifie une disposition existante de la Loi sur la sécurité sociale concernant les unités de contrôle de la fraude et la certification. La loi mère n'a pas été fournie, donc je n'ai pas pu vérifier les exigences actuelles complètes ou comment ce devoir d'audit interagirait avec elles.
Argent#
Aucune information sur les coûts n'est disponible dans le matériel disponible.
- Le projet de loi exige des audits annuels et des rapports mais ne donne aucune estimation des dépenses supplémentaires des États ou fédérales, du personnel ou d'autres coûts.
- Il appelle à faire rapport sur les paiements excessifs identifiés et collectés ou référés pour recouvrement, mais n'estime pas ces montants.
Ce qui n'est pas clair#
- Le projet de loi n'explique pas comment déterminer si un échantillon est « statistiquement valide ».
- Il ne fixe pas les méthodes d'audit, la portée ou le processus de sélection des fournisseurs et des fournisseurs.
- Il ne définit pas comment l'unité doit appliquer les facteurs de risque énumérés, y compris les « allégations crédibles de fraude ».
- Le Secrétaire peut établir des normes pour les plans d'action correctifs ; le projet de loi ne précise pas ces normes.
- Le projet de loi ne dit pas comment les audits seraient financés ou comment ils s'intégreraient aux audits d'État ou fédéraux existants.
Argument pour#
- Le projet de loi semble destiné à diriger l'attention des audits réguliers vers les fournisseurs et les fournisseurs identifiés comme à risque plus élevé, plutôt que d'exiger des audits de tous les fournisseurs.
- Exiger un échantillon pourrait donner aux unités de contrôle de la fraude un moyen de rechercher des problèmes potentiels tout en limitant les audits à une partie du groupe à haut risque.
- Faire rapport sur les résultats des audits et les recouvrements de paiements excessifs pourrait rendre le travail des unités plus visible.
Argument contre#
- Le projet de loi laisse des choix clés—comme la conception de l'échantillon, les méthodes d'audit et la manière dont les facteurs de risque sont appliqués—ouverts, ce qui pourrait conduire à des approches inégales.
- Les audits annuels et les rapports nécessiteraient des ressources, mais le projet de loi ne fournit aucune estimation des coûts ou de financement.
- Le Secrétaire pourrait certifier ou recertifier une unité qui a manqué à l'exigence d'audit si elle met en œuvre un plan d'action correctif acceptable. Le projet de loi ne fixe pas les normes du plan ni ne dit à quelle vitesse il doit être complété.