Ce projet de loi, intitulé Loi sur les prix équitables des prescriptions de 2026, ajouterait de nouvelles limites aux règles de couverture santé. Pour les années de plan commençant à la date d'entrée en vigueur de la loi ou après, les régimes de santé de groupe et les émetteurs d'assurance santé offrant une couverture de groupe ou individuelle ne pourraient pas facturer à un patient plus en partage des coûts (franchises, coassurance, copaiements) pour un médicament ambulatoire couvert délivré dans une pharmacie en réseau que le prix d'achat moyen national pour ce médicament. La moyenne nationale serait la moyenne sur 1 an se terminant le premier jour de l'année de plan, en utilisant les données de l'enquête mentionnée dans la section 1927(f)(1)(A)(i) de la Loi sur la sécurité sociale. Le projet de loi ajoute des exigences de correspondance pour les régimes régis par la Loi sur les services de santé publique, la Loi sur la sécurité de revenu de retraite des employés (ERISA) et le Code des impôts. Les régimes doivent également exiger que tout gestionnaire de prestations pharmaceutiques (PBM) qu'ils utilisent respecte la même limite. Le projet de loi définit le médicament ambulatoire couvert par référence à la section 1927(k) et définit la pharmacie en réseau comme une pharmacie ayant un contrat pour délivrer le médicament dans le cadre du régime ou de la couverture.
Si vous obtenez une couverture santé par le biais d'un régime de groupe ou achetez une couverture individuelle, ce projet de loi limiterait le montant que vous pouvez être tenu de payer de votre poche pour les médicaments ambulatoires couverts obtenus dans des pharmacies en réseau. Les limites de partage des coûts seraient basées sur le prix d'achat moyen national pour chaque médicament pour la période de 1 an précédente, tel que déterminé par l'enquête spécifiée. Les employeurs, les émetteurs et leurs PBM devraient respecter ces limites pour les années de plan qui commencent après l'entrée en vigueur de la loi.
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Le texte du projet de loi énonce son objectif : garantir que le partage des coûts pour un médicament ne dépasse pas la moyenne nationale des prix d'achat des consommateurs pour ce médicament. Il applique cette limite à la couverture de groupe et individuelle et exige que les PBM s'y conforment. Le projet de loi entrerait en vigueur pour les années de plan commençant à la date d'entrée en vigueur ou après.
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