Résumé#
Le projet de loi SB 1163 créerait de nouveaux statuts du Wisconsin sur l'autorisation préalable et modifierait les statuts existants pour appliquer les règles à certains régimes de santé d'État, de gouvernement local, d'école et de coopérative. Son objectif déclaré, reflété dans le titre du projet de loi, est d'augmenter la transparence des autorisations préalables et de permettre des exemptions pour les fournisseurs ayant des taux d'approbation élevés. Le projet de loi a échoué, donc il n'a pas modifié la loi actuelle.
- Les régimes de santé devraient publier une liste complète des services nécessitant une autorisation préalable, ainsi que les exigences, restrictions et critères d'examen clinique actuels. Certaines informations devraient être disponibles au public sans compte.
- Les régimes devraient donner aux fournisseurs contractés un préavis écrit d'au moins 60 jours avant que de nouvelles exigences d'autorisation préalable ou des modifications n'entrent en vigueur, et mettre à jour leur site Web avant de mettre en œuvre le changement.
- Les critères d'examen clinique devraient répondre aux normes énumérées, y compris être basés sur des preuves et examinés au moins une fois par an.
- Les régimes ne pourraient pas refuser une demande parce que l'autorisation préalable était manquante si l'exigence n'était pas en vigueur à la date du service. Ils ne pourraient également pas traiter certains fournitures ou services comme accessoires, ou refuser leurs demandes, lorsque le service associé a reçu une autorisation préalable ou ne l'exigeait pas.
- Le commissaire des assurances pourrait établir des règles exigeant que les régimes exemptent certains fournisseurs d'autorisation préalable pour des articles ou services spécifiés si les fournisseurs atteignent un seuil de taux d'approbation fixé par le commissaire.
Ce que cela signifie pour vous#
- Les inscrits et le public : Si le projet de loi était devenu loi, vous auriez pu consulter quels services nécessitent une autorisation préalable sans vous connecter. Les exigences plus détaillées et les critères cliniques devraient être accessibles aux inscrits et aux fournisseurs.
- Les fournisseurs de soins de santé : Les fournisseurs contractés recevraient un préavis écrit d'au moins 60 jours des changements prévus. Un fournisseur pourrait se qualifier pour une exemption si le commissaire établissait des règles à cet effet et que le fournisseur atteignait le taux d'approbation requis. Le projet de loi ne fixe pas ce taux ni ne garantit une exemption.
- Les régimes de santé : Les régimes devraient maintenir et publier les informations requises, respecter les règles de préavis et de critères d'examen, et suivre les limites de demande. Le projet de loi nomme également la couverture de santé de l'État, certains régimes d'auto-assurance de gouvernement local et d'école, et des régimes de santé coopératifs à but non lucratif dans les amendements appliquant les nouvelles dispositions.
- Le grand public : Le projet de loi ne mettrait pas fin à l'autorisation préalable ni ne changerait directement ce que couvre un régime de santé. Il établirait des règles de divulgation et de demande et permettrait au commissaire de créer un système d'exemption par règle.
Argent#
Aucune information sur les coûts n'est incluse dans le matériel disponible.
- Les régimes devraient mettre à jour les sites Web, fournir des avis et respecter les exigences de critères cliniques ; le coût pour ce faire n'est pas précisé.
- Le projet de loi confère au commissaire des responsabilités et des pouvoirs de réglementation, mais ne fournit aucune estimation du coût de leur administration.
- L'analyse du projet de loi fait référence à une estimation fiscale de l'État, mais cette estimation n'a pas été fournie.
Ce qui n'est pas clair#
- Les versions actuelles des statuts étant modifiés n'ont pas été fournies, donc les changements du projet de loi n'ont pas pu être vérifiés par rapport à toute la loi actuelle.
- La définition de « régime de santé » se trouve dans un statut non fourni ici. La gamme complète des régimes couverts par les règles de divulgation n'a donc pas pu être vérifiée.
- Le commissaire établirait le seuil de taux d'approbation, la période d'évaluation, les articles ou services éligibles et le processus d'exemption par règle. Le projet de loi ne fixe pas ces détails.
- Le projet de loi ne fixe pas de date de début pour un système d'exemption ni n'explique comment les fournisseurs pourraient contester une décision d'exemption.
- Le projet de loi fixe des obligations de site Web et de préavis mais ne précise pas de pénalités ou de processus de plainte pour violations.
Arguments en faveur#
- Une liste publique et des règles détaillées accessibles pourraient faciliter la tâche des patients et des fournisseurs pour savoir ce qui nécessite une autorisation préalable.
- Un préavis pourrait donner aux fournisseurs le temps de se renseigner sur les changements avant qu'ils n'entrent en vigueur.
- Un examen annuel et des critères basés sur des preuves pourraient aider à maintenir les décisions d'autorisation préalable liées aux normes actuelles.
- Une exemption basée sur le dossier d'approbation d'un fournisseur pourrait réduire les demandes répétées pour des articles ou services qu'un régime approuve régulièrement.
Arguments contre#
- Le projet de loi laisse des parties clés du système d'exemption à des règles futures, donc sa portée et son effet pratique dépendraient des décisions ultérieures du commissaire.
- Les obligations de site Web, de préavis et de critères d'examen pourraient ajouter des coûts pour les régimes, mais le matériel disponible ne donne aucune estimation.
- Le projet de loi exige des informations détaillées en ligne, mais ne fixe pas de processus de plainte ou de pénalités si un régime ne les fournit pas.
- Les restrictions sur le refus de demandes pour des fournitures ou services associés pourraient être difficiles à appliquer dans certains cas ; le projet de loi n'explique pas comment les litiges seraient résolus.