Audit des paiements pharmaceutiques de Medicaid proposé

Résumé#

La résolution du Sénat 412 ordonnerait au Comité législatif des budgets et des finances d'auditer les arrangements de prestations pharmaceutiques dans le programme de soins gérés d'assistance médicale de la Pennsylvanie. Elle ne modifie pas une loi existante ni ne crée un nouveau bénéfice ou programme. Son objectif déclaré est d'examiner les dépenses publiques, les paiements, la supervision et l'accès des bénéficiaires aux pharmacies.

• L'audit examinerait les paiements aux pharmacies, les frais, les remises et autres ajustements, et comparerait les paiements aux pharmacies indépendantes et aux chaînes, y compris par affiliation avec les gestionnaires de prestations pharmaceutiques et par canal de distribution.
• Il évaluerait la supervision du Département des services humains et certaines pratiques impliquant l'orientation des pharmacies, les limites de réseau, les différences de paiement et le possible "spread pricing" (lorsqu'un paiement d'un plan de santé à un gestionnaire de prestations pharmaceutiques diffère de ce que le gestionnaire paie à une pharmacie).
• Il comparerait certaines mesures de Medicaid avec une étude antérieure sur l'assurance commerciale et examinerait les approches de supervision et d'achat d'autres États, y compris au moins une approche à gestionnaire unique de prestations pharmaceutiques.
• Il estimerait le remboursement dans un scénario utilisant les prix historiques moyens nationaux d'acquisition de médicaments plus des frais de dispensation de 10,49 $ par prescription. Ce serait une estimation d'audit, pas une nouvelle règle de paiement.
• Le comité établirait et documenterait la période principale de 12 mois de l'audit dans les 30 jours suivant l'adoption, en fonction de la disponibilité de données fiables et réconciliées. Il doit fournir au Sénat un rapport d'avancement et de faisabilité dans les 90 jours ; la résolution ne fixe pas de délai pour le rapport final de l'audit.

Ce que cela signifie pour vous#

• Bénéficiaires de l'assistance médicale : La résolution ne modifie pas l'éligibilité, les services couverts, le choix de pharmacie ou les règles de paiement. L'audit examinerait l'accès aux pharmacies, mais ne garantirait pas lui-même des changements ou un meilleur accès.
• Pharmacies, organisations de soins gérés et gestionnaires de prestations pharmaceutiques : La résolution demande au Département des services humains de coordonner les demandes de dossiers, y compris les informations sur les paiements, les réclamations, les contrats, les réseaux et les plaintes. Elle ne crée pas un nouveau devoir de rapport légal ou une pénalité pour ces organisations.
• Agences d'État : Le Département des services humains et le Département des assurances sont invités à coopérer et à fournir des dossiers dans des délais spécifiés. La résolution s'appuie sur l'autorité en vertu de la loi et des contrats existants ; elle ne confère pas au comité un nouveau pouvoir d'exécution.
• Le comité d'audit : Il devrait examiner les sujets énumérés et faire rapport de ses conclusions et recommandations. La résolution appelle à un traitement sécurisé des données sensibles et à des résultats publics agrégés ou expurgés lorsque la loi l'exige.
• Contribuables : La résolution ne modifie pas les impôts ni ne change directement les paiements d'assistance médicale.

Argent#

Aucune estimation des coûts n'est fournie ; aucune information disponible publiquement ne donne le coût attendu de l'audit.

• La résolution identifie les besoins en personnel et en spécialistes comme des questions pour le rapport d'avancement du comité, mais ne fournit aucun montant de financement ou de personnel.
• Le scénario de remboursement est à des fins d'analyse uniquement. Il ne fixe pas ce que les pharmacies ou d'autres parties doivent être payées.
• La résolution n'estime pas les économies, les dépenses supplémentaires ou les effets sur les dépenses publiques.

Ce qui n'est pas clair#

• La résolution ne fixe pas de délai pour le rapport final de l'audit.
• Les agences et les entreprises sont invitées à fournir des dossiers selon un calendrier, mais la résolution ne crée pas de nouvelle pénalité ou de processus d'exécution si les informations demandées sont en retard ou incomplètes.
• Le comité doit évaluer si les données sont fiables et si la portée reste réalisable. La résolution ne garantit pas que chaque comparaison ou estimation demandée puisse être complétée.
• La résolution ne définit pas "l'orientation", "les différences de paiement" ou "le spread pricing".
• Elle ne précise pas quels changements de politique, le cas échéant, devraient suivre l'audit.

Arguments en faveur#

• L'audit semble destiné à combler une lacune : l'étude sur l'assurance commerciale citée dans la résolution excluait Medicaid, donc elle n'établit pas les conditions de paiement ou d'accès dans les soins gérés d'assistance médicale.
• Un examen des contrats, des paiements, des frais, des remises et des ajustements pourrait donner aux législateurs une image plus claire de la manière dont les fonds publics circulent à travers les organisations de soins gérés et les gestionnaires de prestations pharmaceutiques.
• Comparer les modèles de paiement et l'accès aux pharmacies pourrait aider à identifier des différences qui pourraient justifier une attention supplémentaire, tandis que la résolution indique que l'audit ne devrait pas prétendre qu'un facteur a causé un autre sans preuves adéquates.
• L'examen des approches d'autres États pourrait éclairer les décisions sur la pertinence de certaines pour la Pennsylvanie, tout en documentant les limites des preuves.

Arguments contre#

• L'audit dépend de dossiers étendus provenant de plusieurs agences et organisations privées. La résolution demande la coopération mais n'établit pas un nouveau moyen de contraindre les dossiers ou de traiter la non-coopération.
• La portée est large, et la résolution ne fixe pas de délai pour le rapport final. Les lacunes dans les données ou les besoins en personnel pourraient limiter ce que le comité peut conclure de manière fiable.
• Le scénario de frais de dispensation de 10,49 $ peut être utile pour la comparaison, mais ses résultats dépendront des hypothèses et de la couverture des données ; la résolution exige que ces limites soient divulguées.
• La résolution commande un examen, pas un remède. Même si elle trouve des problèmes de paiement ou d'accès, elle ne nécessite pas de changement dans le remboursement, les réseaux ou la supervision.