Résumé#
A-11673 modifierait la loi sur les assurances de New York ; elle ne crée pas une nouvelle loi ou un nouveau programme. Son objectif est de limiter certains refus de couverture pour des services de réhabilitation qualifiés médicalement nécessaires. Le projet de loi est introduit et a été renvoyé au Comité des assurances de l'Assemblée ; ce n'est pas une loi, et il est incertain qu'il soit adopté.
- Un agent d'examen d'utilisation ne pourrait pas refuser, réduire ou mettre fin à la couverture pour ces services uniquement parce que la personne n'avait pas montré d'amélioration mesurable.
- L'agent devrait considérer si la poursuite des services est raisonnablement attendue pour maintenir la fonction, ralentir le déclin, réduire les symptômes, prévenir des soins plus intensifs, ou permettre un programme de maintenance sûr nécessitant les compétences ou le jugement d'un professionnel agréé.
- Une détermination défavorable ne pourrait pas être basée uniquement sur une constatation que la personne avait atteint un plateau, manquait d'amélioration objective, ou avait une condition chronique, progressive ou dégénérative.
- Le projet de loi énumère la physiothérapie, l'ergothérapie, la pathologie du langage et de la parole, la réhabilitation pulmonaire, la réhabilitation cardiaque, et d'autres services de réhabilitation fournis par un professionnel de la santé agréé agissant dans le cadre de sa pratique.
- Le projet de loi ne nécessiterait pas de couverture pour des services qui ne sont pas autrement médicalement nécessaires ou qui ne nécessitent pas les connaissances, le jugement ou les compétences spécialisées d'un professionnel agréé.
Ce que cela signifie pour vous#
- Personnes avec une couverture santé : Si elle est adoptée, le manque d'amélioration mesurable ou objective, l'atteinte d'un plateau, ou le fait d'avoir certaines conditions à long terme ne pourraient pas à eux seuls être la raison de refuser, réduire ou mettre fin à la couverture pour la réhabilitation qualifiée médicalement nécessaire.
- Personnes cherchant une réhabilitation : Le projet de loi ne garantit pas la couverture. D'autres raisons pour une détermination défavorable pourraient encore s'appliquer, et les services doivent répondre aux limites du projet de loi sur la nécessité médicale et le besoin de compétences ou de jugement professionnels.
- Agents d'examen d'utilisation : Ils devraient considérer les avantages possibles énumérés des services qualifiés continus. Le projet de loi ne définit pas de processus d'examen, de calendrier de décision, ou de processus d'appel.
- Assureurs et régimes de santé : Le projet de loi modifie les règles pour les déterminations défavorables par les agents d'examen d'utilisation. Il ne change pas directement les primes, les prestations en dehors de la réhabilitation qualifiée, ou l'éligibilité des patients.
Argent#
Aucune information disponible publiquement sur les coûts du projet de loi n'est incluse dans le matériel fourni.
- Le projet de loi ne mentionne pas d'estimation pour les dépenses publiques, les coûts des régimes de santé, ou tout effet sur les primes ou les paiements.
Ce qui n'est pas clair#
- Les dispositions parentales de la loi sur les assurances n'ont pas été fournies, donc la loi actuelle et comment cette proposition changerait les règles existantes n'ont pas pu être vérifiées.
- Le projet de loi ne définit pas "médicalement nécessaire", "services de réhabilitation qualifiés", ou "amélioration mesurable".
- Il n'explique pas comment les agents devraient évaluer si les services continus sont raisonnablement attendus pour fournir l'un des avantages énumérés.
- Le projet de loi ne définit pas de procédures de supervision, de rapport, ou d'appel pour les décisions sous la nouvelle règle.
- Il entrerait en vigueur immédiatement s'il était adopté, mais le projet de loi n'explique pas comment les décisions déjà en cours d'examen seraient traitées.
Argument en faveur#
- Un argument possible en faveur du projet de loi est que la réhabilitation peut aider à maintenir la fonction, à soulager les symptômes, ou à prévenir le déclin même lorsqu'une personne ne montre pas d'amélioration mesurable.
- Prévenir un refus basé uniquement sur un plateau ou un manque d'amélioration pourrait permettre à un agent de considérer d'autres avantages pertinents énumérés dans le projet de loi, tels que l'évitement d'hospitalisation ou le soutien à des soins de maintenance sûrs.
- Le projet de loi préserve des limites : il ne nécessite pas de couverture pour des services qui ne sont pas médicalement nécessaires ou qui ne nécessitent pas les compétences ou le jugement spécialisés d'un professionnel agréé.
Argument contre#
- Une préoccupation est que le projet de loi ne définit pas les termes clés ou n'explique pas comment les agents devraient juger si un service est raisonnablement attendu pour fournir un avantage énuméré.
- Les limites peuvent être difficiles à appliquer de manière cohérente lorsque la personne ne s'est pas améliorée mais pourrait bénéficier du maintien de la fonction ou du ralentissement du déclin.
- Le projet de loi pourrait conduire à plus de couverture pour des services continus, mais le matériel fourni ne donne aucune estimation des coûts supplémentaires ou de tout effet probable sur les primes.
- Le projet de loi ne décrit pas comment ses nouvelles règles s'intégreraient aux procédures d'examen de couverture et d'appel existantes.