Résumé#
A-5685, intitulé « Interdit aux assureurs de santé d'évaluer des frais administratifs ou des pénalités sur les établissements de santé en réseau pour avoir fourni des services hors réseau par inadvertance », est un projet de loi introduit qui compléterait la loi P.L. 2018, c. 32 du New Jersey. Son objectif déclaré est d'empêcher les assureurs de facturer ces frais ou pénalités lorsqu'un établissement en réseau fournit des services hors réseau par inadvertance ; le projet de loi n'est pas une loi, et son adoption est incertaine.
- Un assureur de santé serait interdit d'évaluer des frais administratifs ou des pénalités sur un établissement de santé en réseau pour avoir fourni ces services à une personne couverte.
- Une violation serait considérée comme une pratique commerciale déloyale et serait soumise à des pénalités en vertu de la législation étatique existante.
- La déclaration du projet de loi décrit les services hors réseau par inadvertance comme des services couverts fournis par un fournisseur hors réseau lorsque qu'une personne couverte utilise un établissement en réseau et que les services en réseau ne sont pas disponibles pour une raison quelconque. Cela inclut les tests de laboratoire commandés par un fournisseur en réseau et effectués par un laboratoire hors réseau.
- Le projet de loi entrerait en vigueur 90 jours après son adoption. Il s'appliquerait aux polices et contrats émis, exécutés, livrés ou renouvelés à compter de l'adoption.
Ce que cela signifie pour vous#
- Établissements de santé en réseau : Un assureur ne pourrait pas évaluer de frais administratifs ou de pénalités sur votre établissement pour avoir fourni les services spécifiés à une personne couverte.
- Assureurs de santé : Vous devrez respecter cette interdiction pour les polices et contrats couverts par le projet de loi. Une violation serait soumise à des pénalités pour pratiques commerciales déloyales.
- Personnes couvertes : Le projet de loi ne modifie pas directement votre couverture, ce que vous payez, ou combien un fournisseur est remboursé. Il concerne les frais ou pénalités facturés par les assureurs aux établissements en réseau.
Argent#
Aucune estimation des coûts n'est disponible dans le matériel fourni.
- Le projet de loi ne réserve pas d'argent public ni ne précise les coûts de personnel ou d'application.
- Les assureurs pourraient perdre des revenus provenant de frais ou de pénalités qu'ils évalueraient autrement ; le montant est inconnu.
- Le projet de loi rend les violations soumises à des pénalités en vertu de la législation existante, mais les montants des pénalités ne sont pas indiqués dans le texte du projet de loi fourni.
Ce qui n'est pas clair#
- Le projet de loi ne définit pas « frais administratifs » ou « pénalité », ni n'explique comment ces termes s'appliquent aux différents frais des assureurs.
- La loi mère, P.L. 2018, c. 32, n'a pas été fournie, donc l'interaction complète du projet de loi avec la législation actuelle et toute définition ou procédure dans cette loi n'a pas pu être vérifiée.
- Le projet de loi ne décrit pas comment les violations seraient signalées ou enquêtées, qui appliquerait l'interdiction, ou comment un établissement pourrait contester une charge.
- Il n'explique pas comment l'interdiction interagirait avec les contrats existants ou d'autres règles concernant le paiement de ces services.
Argument en faveur#
- Le projet de loi semble destiné à empêcher les établissements de faire face à des frais ou pénalités des assureurs lorsque des services couverts ne sont pas disponibles en réseau à l'établissement et qu'un fournisseur hors réseau les fournit.
- Un argument possible en faveur du projet de loi est qu'un établissement ne devrait pas être pénalisé pour un service hors réseau qui se produit dans les circonstances décrites, y compris lorsque qu'un fournisseur en réseau commande un test effectué par un laboratoire hors réseau.
- Faire d'une violation une pratique commerciale déloyale donne à l'interdiction une conséquence légale déclarée, plutôt que de la laisser comme un objectif seul.
Argument contre#
- Une préoccupation est que « frais administratifs » et « pénalité » ne sont pas définis dans le projet de loi, laissant flou quels frais des assureurs sont interdits.
- Le projet de loi ne prévoit pas de processus de plainte ou de révision, donc les établissements et les assureurs peuvent manquer de directives claires sur la manière dont une charge contestée serait traitée.
- Il n'est pas clair comment l'interdiction affecterait les coûts des assureurs ou d'autres termes de contrat ; le projet de loi ne fournit aucune estimation de ces effets.