Résumé#

Le projet de loi du Colorado HB 26-1412, intitulé Échantillonnage statistique et extrapolation du ministère de la Politique de santé et du financement, modifie la loi de l'État sur les examens et audits des paiements excessifs de Medicaid. Il autorise le ministère de la Politique de santé et du financement (HCPF) à utiliser l'échantillonnage statistique et l'extrapolation pour calculer certains paiements excessifs aux fournisseurs. L'objectif déclaré du projet de loi est de protéger les fonds de Medicaid et de traiter les paiements inappropriés ; il ne garantit pas ces résultats.

• Pour les audits commencés après le 1er juillet 2026, le HCPF peut utiliser cette méthode pour le transport médical non urgent et la thérapie comportementale pédiatrique, y compris l'analyse comportementale appliquée, fournis du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2023. L'échantillon et la méthode doivent respecter des normes statistiques.
• Si cet audit trouve un taux d'erreur de réclamation supérieur à 10 %, l'auditeur peut utiliser les mêmes méthodes pour auditer les services du fournisseur de 2024 à 2025.
• Le HCPF doit donner au fournisseur un avis détaillé d'un paiement excessif présumé dans les 60 jours suivant son identification. Avant le début de la récupération, le fournisseur a le droit à une réévaluation informelle ou à un appel formel.
• Le HCPF peut engager un auditeur, mais le contrat ne peut pas rémunérer l'auditeur en pourcentage du montant récupéré.
• Après chaque audit, l'Auditeur de l'État ou une personne autorisée doit examiner si le HCPF a utilisé des méthodes statistiques appropriées. L'Auditeur de l'État doit faire rapport des résultats chaque année aux comités législatifs jusqu'à ce que les audits soient complets.

Ce que cela signifie pour vous#

• Fournisseurs des services nommés : Le HCPF peut utiliser un échantillon de dossiers pour estimer les paiements excessifs sur un ensemble plus large de réclamations, plutôt que d'examiner chaque réclamation. Un fournisseur a le droit à une réévaluation ou à un appel avant la récupération, et doit recevoir des informations suffisamment détaillées pour évaluer et reproduire l'analyse de l'auditeur.
• Membres de Medicaid : Le projet de loi ne modifie pas directement l'éligibilité à Medicaid ou les prestations couvertes.
• Contribuables et public : Le projet de loi donne au HCPF un autre moyen de calculer et de récupérer les paiements excessifs présumés dans les domaines de services et périodes de temps nommés. On ne sait pas si cela entraînera plus de récupérations.

Argent#

Le projet de loi ajuste les crédits de Medicaid pour 2026-27, mais ne donne aucune estimation des coûts d'audit ou des récupérations réelles.

• Il diminue le crédit du Fonds général de 6 861 775 $, sous réserve d'une mention dans la loi budgétaire annuelle, et augmente le crédit des fonds de récupération et de recouvrement de 13 723 550 $.
• Il anticipe que les fonds fédéraux pour les services Medicaid diminueront de 6 861 775 $. Ce sont des ajustements budgétaires et des hypothèses, pas une estimation déclarée de combien les audits vont collecter.
• La réduction du Fonds général ne s'applique pas si le crédit pertinent est inférieur à la réduction ou n'est pas inclus dans la loi budgétaire 2026-27.
• Le HCPF peut contracter pour des audits, mais le projet de loi ne fournit aucune estimation des coûts de personnel ou de contrat. La section des crédits n'entre en vigueur que si la loi budgétaire annuelle 2026-27 devient loi.

Ce qui n'est pas clair#

• Le projet de loi ne précise pas comment le HCPF sélectionnera les dossiers, déterminera les tailles d'échantillon ou calculera le montant extrapolé.
• Il n'explique pas quels standards sont qualifiés de « reconnus au niveau national » ou comment l'Auditeur de l'État les évaluera.
• Le projet de loi fixe le seuil pour un audit ultérieur à un taux d'erreur supérieur à 10 %, mais n'explique pas comment ce taux est calculé.
• Les documents fournis n'incluent pas la loi existante qui régit les réévaluations et les appels, donc les procédures actuelles et comment elles s'appliquent ici n'ont pas pu être vérifiées.
• Le projet de loi ne donne aucun calendrier pour l'achèvement des audits ni estimation de leurs coûts de personnel et d'exploitation.

Argument en faveur#

• Le projet de loi identifie un problème pratique : examiner chaque réclamation peut créer un lourd fardeau administratif et retarder la récupération.
• L'échantillonnage et l'extrapolation pourraient permettre au HCPF d'estimer les paiements excessifs sur de nombreuses réclamations à partir d'un plus petit ensemble de dossiers, si la méthode statistique est solide.
• L'avis requis, l'opportunité de réévaluation ou d'appel, les limites sur la rémunération des auditeurs et l'examen par l'Auditeur de l'État fournissent des contrôles sur le processus.
• Le projet de loi concentre cette autorité sur des domaines de services nommés et des dates de services spécifiques, plutôt que de l'appliquer à tous les fournisseurs et réclamations de Medicaid.

Argument contre#

• L'extrapolation peut faire en sorte que les conclusions tirées des dossiers échantillonnés affectent le paiement excessif estimé pour de nombreuses réclamations que l'auditeur n'a pas examinées individuellement.
• Le projet de loi ne fixe pas les règles d'échantillonnage ni n'explique comment les fournisseurs peuvent contester la méthode elle-même ; l'examen de l'Auditeur de l'État a lieu après que le HCPF a terminé un audit.
• Le projet de loi permet à la méthode de s'étendre aux services de 2024-25 lorsque le premier audit trouve un taux d'erreur supérieur à 10 %, mais n'explique pas comment ce seuil est calculé.
• Les changements budgétaires reposent sur des ajustements de financement projetés, tandis que le projet de loi ne fournit pas le coût d'audit attendu ni le montant de récupération.